Fraude à l’assurance :
les chiffres clés du rapport ALFA

Toujours plus de fraudes à l'assurance identifiées

Le montant total des fraudes identifiées fait un bond de 30%

Selon le dernier rapport de l’Alfa, le montant total des fraudes identifiées en IARD (Incendie, Accidents et Risques Divers), ADP (Assurance de Personnes) et Vie atteint 902 millions d’euros. Soit +30% en un an !

Des chiffres d’autant plus impressionnants que l’Alfa l’indique : ces chiffres sont à la fois partiels et déclaratifs. La réalité dépasse donc sans doute les statistiques officielles.

IARD et ADP concentrent les plus fortes hausses du nombre de fraudes avérées

La théorie du triangle de la fraude semble plus que jamais d’actualité. Les tentatives de fraude à l’assurance sont en effet toujours plus nombreuses malgré les sanctions en cas de fraude avérée (nullité du contrat, déchéance de garantie, sanctions pénales…). A ce jour, les plus fortes hausses se situent dans les secteurs de l’IARD, de la prévoyance et plus encore de la santé.

Evolution du nombre de dossiers de fraudes avérées par type de risque :

• IARD (Auto et IRD) : + 66% de sinistres frauduleux avérés en 1 an
• ADP : + 74% de sinistres frauduleux en prévoyance et + 110% en santé                  
• Vie : + 7,5% de sinistres frauduleux
  
  

IRD et Prévoyance : plus fortes hausses des montants payés à tort

Les chiffres de l’Alfa mettent aussi en évidence l'augmentation des montants payés à tort, par secteur, années après années. Si certains secteurs comme l’Auto et la Vie semblent de mieux en mieux maitriser leurs risques, d’autres comme l’IRD et la prévoyance connaissent des hausses considérables.

Concernant la santé, les chiffres mériteront d’être surveillés dans les années à venir : avec le désengagement progressif de la Sécurité sociale au profit des complémentaires santé notamment dentaire, optique, audition, la possible mutualisation des informations (entre régime obligatoire et régime complémentaire) sur les fraudeurs identifiés sera déterminante.

Progression (année N vs N-1) des montants payés à tort, par type de risque :

• IRD : + 541% 
• Prévoyance : +161% 
• Santé : stable
• Auto : -34%
• Vie : -87%

Trois raisons peuvent expliquer le paiement à tort des dossiers frauduleux :

1. Une détection a priori  faillible
2. Une déconnection entre le service LAF et service de gestion
3. Une prise en charge et un processus de règlement trop automatisés

Dans tous les cas, le paiement à tort met l’assureur face à la problématique du recouvrement des sommes (et des capacités légales pour le faire). Un processus à la fois long, complexe et aux résultats incertains. D’où l’importance pour les assureurs d’être en mesure de détecter les suspicions au plus tôt et de disposer d’un système piloté de blocage des règlements en cas de détection d’anomalies

La fraude documentaire reste le premier type de fraude utilisé

Autre enseignement du rapport : le rôle central de la fraude documentaire.

Fausses déclarations accompagnées de fausses photos de dégât des eaux ou de bris de glace, faux devis et fausses factures, faux RIB… la falsification de documents originaux (modification de montants, de dates, de bénéficiaires…) et la création de faux documents sont le socle d’une très large majorité de fraudes.

Une tendance de fond, amplifiée par ailleurs ces dernières années avec l’avènement de l’IA générative et la vente de kits de faux documents prêt à l’emploi sur les réseaux sociaux.

La fraude documentaire est le premier mode opératoire des fraudeurs dans tous ces secteurs :

• Santé : 65% de fraude documentaire 
• Prévoyance : 40%
• IARD IRD : 39%
• Assurance vie : 54% (faux RIB)

La lutte contre la fraude documentaire est bien le sujet incontournable. D’autant que les documents falsifiés ou faux sont en réalité inhérents aux autres modes opératoires identifiés : que l’on parle de « fraude sur les réseaux sociaux », « fraude en bande organisée » ou de « fraude sur le 100% santé », tous ces modes opératoires reposent eux aussi sur la production de documents.

La lutte contre la fraude se structure, reste encore à l'outiller

Une majorité de pôles spécialisés

Comment la fraude est-elle traitée au sein des structures ? Gestion par pôle dédié ou gestion transverse ? Très largement, les organisations privilégient la mise en place de pôles dédiés pour lutter contre la fraude. Près de 2 entreprises sur 3, en IARD et en Assurance de Personnes ont choisi cette approche. Dans le secteur de l’Assurance Vie, cela représente même la totalité des cas parmi les répondants adhérents à l’Alfa. 

Une augmentation continue des formations 

Face à l’inventivité sans cesse renouvelée des fraudeurs, les organisations sont conscientes de l’importance de la formation régulière de leurs collaborateurs.

Les efforts dans le domaine sont soutenues depuis plusieurs années et focalisent logiquement en premier lieu sur les modes opératoires les plus utilisés par les fraudeurs.

• En 3 ans, +116% de formation à l’ALFA
• Formation la + suivie : la fraude documentaire

L'usage d'outil de détection reste encore minoritaire

Le rapport de l’Alfa souligne un taux d’équipement encore faible en matière de solution de détection de la fraude à l’assurance. Notamment en IARD et ADP qui, comme nous l’avons vu plus haut, concentrent pourtant les plus fortes hausses du nombre de fraudes.

Taux d’équipement en outil de détection pour l’IARD et l’ADP :

• IARD : 32%
• ADP : 16% 

Quelles perspectives et recommandations ?

Alors que les tentatives de fraudes se multiplient et se professionnalisent, le recours à un outil de détection de la fraude devrait rapidement s’imposer. Mais attention dès lors au problème des faux positifs (alertes lancées à tort) qui impactent à la fois la rentabilité de la LAF et de la relation client. Seule une solution de détection multicanale c’est à dire exploitant la synergie de canaux d’alertes distincts (humain, IA, document, data), permet de renforcer la puissance d’un signalement et de fiabiliser les alertes.

Par ailleurs, un outil aussi performant soit-il, se doit d’être adopté par ses utilisateurs. Le choix d’un outil ne peut donc pas être ‘que’ technique, la capacité d’accompagnement de l’éditeur, l’expérience et l’expertise LAF de ses équipes sont essentielles.

Enfin, comme le souligne l’Alfa, « la collaboration est sans doute l’outil le plus puissant » mais « il reste pourtant sous-utilisé ». La recommandation aux acteurs de l’assurance est clair : luttez contre la fraude oui, mais en bande organisée !