Fraude à la Sécurité sociale et à l’assurance : personnes impliquées et techniques utilisées

 

La fraude détectée par les organismes de sécurité sociale (hors régimes spéciaux) en matière de prestations sociales avait atteint 546 millions d’euros au cours de l’année 2016. Derniers chiffres communiqués par la Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF), rattachée au ministère du Budget et des Comptes publics), ils montrent une hausse de 8 % par rapport à l’année précédente. La moitié de la fraude toucherait les prestations famille, 46 % les prestations maladie et 3 % les prestations retraite.

Fraude à l’obtention des droits ou sur les prestations en espèces, prestations fictives, facturations multiples frauduleuses, fraude à la nomenclature (actes médicaux) ou facturations non conformes à la délivrance font partie des fraudes les plus communes dans le rapport de la DNLF.

Procurer un enrichissement injustifié

La fraude ne touche pas uniquement la Sécurité sociale ou les complémentaires santé. L’assurance de biens et de personnes en font aussi les frais… Et s’il n’existe aucune définition légale de la fraude à l’assurance, Insurance Europe (le comité européen des assurances) en donne pour définition tout « acte ou omission relatif à la conclusion d’un contrat d’assurance ou un sinistre destiné à procurer un enrichissement injustifié, à son auteur ou à un tiers, ou à causer un dommage à un tiers ».

Ces pratiques peuvent impliquer d’un côté les assurés, bénéficiaires, adhérents, souscripteurs, ayants-droit ou tiers-victimes ; les professionnels de santé, prestataires, réparateurs, experts, garagistes, fournisseurs ; et d’un autre côté, dans le cas de la fraude interne, les salariés d’un assureur ; les intermédiaires (agent général, courtier, mandataire…) ; les prestataires (délégation de tout ou partie de la gestion et de l’exécution des contrats).

Falsification de documents et autres tactiques

Dans bien des cas, les fraudeurs vont falsifier des documents : remettre des « faux » lors de la souscription d’un contrat ou au stade de son exécution (fausses fiches de paie, faux justificatifs d’identité, ordonnances dont les dates ont été modifiées, factures de professionnels de santé pour lesquelles les montants ont été gonflés, faux certificats de maternité…).

Les fraudeurs mettent également en œuvre d’autres tactiques : réalisation d’un sinistre juste après la souscription d’un contrat d’assurance, répétition de plusieurs sinistres pour un même bien ou une même personne, sur-tarification de réparations en nature effectuées par un professionnel, alignement des honoraires en fonction des niveaux de garanties maximum des contrats d’assurance, répétition de demandes au-delà de seuils normaux…

Promouvoir la lutte contre la fraude dans l’assurance

Créée en 1989, l’Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa) est une association professionnelle dont l’objet est de promouvoir la lutte contre la fraude dans le secteur de l’assurance. Forte de plus de 280 adhérents (sociétés d’assurance, mutuelles, institutions de prévoyance, réassureurs…), sa principale vocation est d’organiser la lutte contre la fraude à l’assurance et notamment « d’agir contre toutes les formes de comportement volontaire visant à faire payer aux entreprises d’assurances des prestations ou indemnités d’assurances indues ».

Journée technique Alfa : Les outils de la lutte contre la fraude à l’assurance

ITESOFT a participé en novembre 2018 à la journée technique organisé par l’Alfa « les outils de la lutte contre la fraude à l’assurance : Panorama de l’existant et technologies émergentes » et est intervenu sur le thème « systématiser les contrôles anti-fraude des flux documentaires ».

EN SAVOIR PLUS

Article écrit par Thierry Moncoutié

Diplômé de l'Ecole nationale supérieure de l'électronique et de ses applications et de l'université Bordeaux Montaigne, Thierry a près de trente ans d'expérience en marketing dans des environnements "IT" (chez des éditeurs de logiciels ou en sociétés de services).

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