Lutte contre la fraude à l’assurance : bilan de l’opération ALFA / ITESOFT

Une vingtaine d’acteurs de l’assurance  ont bénéficié de l ’opération solidaire Covid-19 lancée en mai 2020 par ITESOFT et l’Agence de lutte contre la fraude à l’assurance ( ALFA).

De juillet à fin-octobre 2020, ITESOFT proposait la mise à disposition gratuite de son puissant service Cloud de détection de documents falsifiés. Avec lui, pas besoin de gestionnaires supplémentaires pour contrôler l’ensemble des documents reçus : ce sont les robots de Fraud Detection as a Service  qui assurent ces contrôles de façon systématique, avant tout traitement métier (indemnisation ou liquidation de prestations), permettant ainsi aux assureurs de lutter plus efficacement contre des risques de fraude qui ont augmenté avec la crise sanitaire.

Identifier des tentatives de fraude et s’assurer de la conformité

« L’utilisation de Fraud Detection as a Service nous a permis d’identifier des fraudes que nous n’aurions pas détectées ‘à l’œil nu’ », déclare une institution de prévoyance ayant participé à cette opération, quand un assisteur s’est lui assuré « de la conformité des factures payées » grâce aux rapports fournis par le service d’ITESOFT. 4 des 8 principales méthodes utilisées par les fraudeurs s’appuient en effet sur le document (1). Pourtant, 42 % des assureurs avouent contrôler moins du quart des justificatifs assurés qu‘ils reçoivent (2)... Augmenter les contrôles devient un enjeu majeur pour les assureurs, mais viser l’exhaustivité a aussi un coût. Selon les cas analysés par ITESOFT, ce sont 8 à 12 ETP qu’il aurait fallu ajouter !

Maîtriser le coût des contrôles anti-fraude

« Au-delà d’une meilleure détection de la fraude, les assureurs ont également besoin de maîtriser le coût des contrôles », explique Edouard Noury, Chief Fraud Detection & Compliance Solutions Officer chez ITESOFT.

Seule l’automatisation permet d’assurer 100 % de contrôles anti-fraude sans augmenter les coûts de gestion, en focalisant les ressources humaines sur les seuls cas qui méritent attention.

 

 

12% de suspicion de fraude

Sur la période juillet à fin-octobre 2020, quelque 350.000 dossiers, liés à des demandes de souscription, déclarations de sinistres, liquidations de prestations ou notifications de changements de situation, et issus de portails ou de chaines de numérisation des assureurs, ont été analysés par Fraud Detection as a Service.

Ce dernier a levé 12 % d’alertes de suspicion de fraude, grâce à sa combinaison de technologies uniques d’intelligence artificielle (AI), de détection d’altérations d’images et de documents, d’identification d’incohérences de données et de systèmes experts. Autant d’alertes qu’il aurait été impossible de détecter par un traitement manuel qui ne peut traiter qu’un échantillon des documents reçus.

Par ailleurs la majorité des analyses sont confirmées par la suite par ce qu’on appelle communément « la 2 ème ligne de défense » en matière de lutte anti-fraude : ces gestionnaires spécialisés et autres experts qui interviennent à la demande des gestionnaires en charge des dossiers assurés (qui se trouvent eux en 1 ère ligne).

Incohérences des données et manipulation de document

Dans 77 % des cas, Fraud Detection as a Service a mis en évidence des incohérences dans les données figurant dans les documents soumis par l’assuré (comme un prestataire qui n’existe plus). Dans 10 % des cas, la tentative de fraude s’appuyait sur une manipulation du document, comme la modification (par logiciels de retouche d’image) du montant sur la facture d’un bien, afin de prétendre à un remboursement supérieur à la suite d’un sinistre. Les 13 % restant combinaient ces deux méthodes de fraude.

Factures de biens ou de réparation et relevés d’information (en cas de changement d’assurance) ont été les documents les plus concernés dans les tentatives de fraude à l’assurance auto & habitation, alors qu’en assurance santé, ce sont les factures de soins, décomptes santé ou justificatifs d’identité. Sans surprise les assureurs ont pu constater la réalité de la fraude sur leurs activités opérationnelles.

L’analyse systématique des documents et justificatifs reçus montre sa pertinence : une approche simple et immédiate, applicable à tous les processus métier et sans nécessiter de développer des modèles de schémas de fraude préalables. L’impact de la crise sanitaire se traduira nécessairement par une augmentation des tentatives de fraude et il est important d’afficher dès à présent une stratégie efficace.

 
Sources :
(1) Association of Certified Fraud Examiners, Report to the Nations, 2018 (2) L’Assurance en mouvement pour ITESOFT, Vers une nouvelle ère de digitalisation dans l’assurance (enquête auprès de 200 professionnels de l’assurance), 2020